Податковий агент (професійний торговець цінними паперами, включаючи банк) _________
______________________________________________________________________________
(повне або скорочене (за наявності) найменування)

Місцезнаходження податкового агента ____________________________________________
                                                                           (адреса)

Код за ЄДРПОУ податкового агента ______________________________________________

Телефон _____________________ Електронна адреса ________________________________

Видана ________________________________________________________________________________ ,
                                                                   (прізвище, ім’я, по батькові платника податку)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або  число, місяць та рік народження*___________________________________________________________________________,
про те, що він (вона) отримав (ла) за ______ рік (розрахунковий період** з _____ по ______) інвестиційний прибуток (збиток) від операцій з цінними паперами та деривативами:

Інвестиційний прибуток (збиток) за операціями з цінними паперами, що перебувають в обігу на організованому ринку***

Інвестиційний прибуток (збиток) за операціями з деривативами***

Всього інвестиційний прибуток (збиток) за операціями з інвестиційними активами, що перебувають в обігу на організованому ринку (колонка 1+ колонка 2)***

Інвестиційний прибуток (збиток) за операціями з цінними паперами, що не перебувають в обігу на організованому ринку***

1

2

3

4

1. Розрахункова сума податку з інвестиційного прибутку за 20__ рік становить

_________________ грн.

2. Фактично утримано та сплачено податку до бюджету протягом року

_________________ грн.

3. Підлягає утриманню та сплаті до бюджету за 20___ рік (позитивне значення різниці між даними, зазначеними у пункті 1 та пункті 2 цієї довідки).
У тому числі не сплачено податковим агентом у зв’язку з відсутністю коштів на поточному рахунку платника податку

_________________ грн.

4. Сума фактичної переплати податку на доходи фізичних осіб за 20__ рік
(від’ємне значення різниці між даними, зазначеними у пункті 1 та пункті 2 цієї довідки)

Керівник

___________________
(підпис)

/_______________________/
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

/_______________________/
(ініціали, прізвище)