Додаток 6
до Порядку здійснення емісії та реєстрації
випуску акцій акціонерних товариств,
які створюються шляхом злиття, поділу,
виділу чи перетворення
або до яких здійснюється приєднання

на загальну суму

_____________________________________
(сума словами)

гривень

номінальною вартістю

_____________________________________
(сума словами)

гривень

у кількості

_____________________________________
(кількість словами)

штук

__________________
(посада)

____________
(підпис)

___________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.