Додаток 3
до Порядку здійснення емісії
та реєстрації випуску акцій
акціонерних товариств, які створюються
шляхом злиття, поділу, виділу
чи перетворення або до яких
здійснюється приєднання
(підпункт 1 пункту 15 глави 1 розділу ІІІ)

Національна комісія з цінних паперів
та фондового ринку

«___» ____________ 20__ року № _______
             (дата подання заяви)

Повне найменування акціонерного товариства

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження, телефон, факс

Розмір статутного капіталу

Кількість акцій за типами та класами

Номінальна вартість акції

Реквізити Центрального депозитарію цінних паперів: найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ, телефон, факс

___________________
(посада)

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.