Додаток 12
до Порядку здійснення емісії
та реєстрації випуску акцій
акціонерних товариств, які створюються
шляхом злиття, поділу, виділу
чи перетворення або до яких
здійснюється приєднання
(підпункт 1 пункту 1 глави 4 розділу ІІІ)

Національна комісія з цінних паперів
та фондового ринку

«___» ____________ 20__ року № _______
             (дата подання заяви)

1

Повне найменування товариства

2

Місцезнаходження

3

Номер поточного рахунку та найменування банку, у якому відкрито рахунок

4

Засоби зв’язку (телефон, факс, електронна пошта)

5

Код за ЄДРПОУ

6

Розмір статутного капіталу згідно зі статутом товариства

7

Номінальна вартість акції

8

Загальна номінальна вартість фактично розміщених акцій

9

Кількість і тип фактично розміщених акцій

10

Дата реєстрації випуску акцій і реєстраційний номер випуску акцій згідно з тимчасовим свідоцтвом про реєстрацію випуску акцій

___________________
(посада)

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.