Додаток 5 до Порядку погодження набуття особою істотної участі у професійному учаснику
Анкета
Додаток 5 до Порядку погодження набуття особою істотної участі у професійному учаснику фондового ринку або збільшення її таким чином, що зазначена особа буде прямо чи опосередковано володіти або контролювати 10, 25, 50 і 75 відсотків статутного капіталу такого учасника чи права голосу придбаних акцій (часток) в його органах управління (підпункт 3 пункту 4 розділу II) |
1. __________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові особи, яка має намір набути або збільшити істотну участь у професійному учаснику фондового ринку) 2. Паспортні дані _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Громадянство _____________________________________________________________________ 4. Адреса постійного місця проживання 5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) 6. Перелік асоційованих осіб фізичної особи, які є пов’язаними особами професійного учасника _____________________________________________________________________________________ 7. Перелік банків, у яких відкрито рахунки ________________________________________________ 8. Банк, який надає інформацію про наявні кошти на рахунку (у разі наявності) ____________________________________________________________________________________ 9. Місце роботи, займана посада за останні два роки _______________________________________ 10. Номер телефону роботодавця з останнього місця роботи _________________________________ 11. Іноземний державний контрольний орган, що дає дозвіл на набуття або збільшення істотної участі у професійному учаснику фондового ринку України (для іноземців) ______________________ |
1. Наявна участь у професійному учаснику фондового ринку
пряме володіння – ____________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі _____________________________ гривень, що становить ________________________________ акцій (часток), загальною опосередковане володіння – ________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ___________________________________ гривень, що становить _________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю __________________________________________________________________ гривень, через ______________________________________________________________________________; кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________ 2. Наміри набуття істотної участі у професійному учаснику фондового ринку: пряме володіння – _________________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі _____________________________________ гривень, що становить _______________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю опосередковане володіння – ________________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ____________________________________ гривень, що становить ________________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________ 3. Наміри збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку: опосередковане володіння – _______________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі __________________________________ гривень, що становить ______________________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю кількість голосів, що набуваються за дорученням, що становить ______________________________ 4. Майбутня істотна участь з урахуванням кількості акцій (часток), які фізична особа має намір придбати, становитиме _____________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі _____________________________________________________________ гривень. 5. Чи є Ви особою, яка пов’язана з професійним учасником фондового ринку, у якого Ви маєте намір набути та/або збільшити істотну участь? |
1. Кількість акцій (часток), які Ви маєте намір набути, ________________________ одиниць (відсотків), номінальна вартість однієї акції (одного відсотка частки) ______________________ гривень, загальна номінальна вартість пакета акцій (частки) ___________________ гривень, у тому числі кількість акцій з правом голосу _______________________________________________________________________; фактична вартість придбаних акцій (часток) ________________________________________ гривень.
2. Джерело походження коштів, за рахунок яких здійснюється сплата акцій (часток) ____________________________________________________________________________________ 3. Терміни сплати ____________________________________________________________________ |
1. Повне найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Місцезнаходження _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Основний вид діяльності ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Відсоток власності в ній _____________________________________________________________ 5. Чи є Ви членом в органах управління цієї юридичної особи? ______________________________ 6. Чи є Ви особою, пов’язаною з іншим професійним учасником фондового ринку? 7. Чи виступаєте Ви довіреною особою, гарантом або поручителем інших юридичних осіб з фінансових, майнових і корпоративних питань? ___________________________________________ |
1. Чи маєте Ви судимість, не погашену, не зняту в установленому порядку, у тому числі за корисливі злочини, злочини у сфері господарської діяльності або тероризм? ____________________________________________________________________________________ 2. Чи були Ви особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям? 3. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду професійної діяльності) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не була скасована у встановленому законодавством порядку? 4. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? 5. Чи були анульовані документи (сертифікати тощо), що надають Вам право провадити діяльність на ринку фінансових послуг? 6. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ________________________________________________________________ 7. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? ______________________________________________________________________ 8. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? __________________________________________________________ 9. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? 10. Чи є Ви особою, яка має юридичне право володіти, користуватись та розпоряджатись правами щодо істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, але діє за вказівками кінцевих бенефіціарних власників? Я, ________________________________________________________________________________, стверджую, що надана інформація є правдивою і повною станом на дату її подання і не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться. У разі будь-яких змін у наданій інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання погодження Комісії набуття або збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку, зобов’язуюсь наступного робочого дня повідомити Комісію про ці зміни. Номер телефону та факсу, доступних в робочий час Підписано: ________________ рік. |
||
(підпис фізичної особи, засвідчений нотаріально) |
_________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань викласти причину. |
(додаток 5 із змінами, внесеними згідно з рішеннями Національної
комісії з цінних паперів та фондового ринку від 10.03.2016 р. N 272,
від 27.06.2017 р. N 490)
Зв'язатися з нами