Додаток 4 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів
Додаток 4 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів), (підпункт 12 пункт 2 розділу II) |
1. Прізвище (у тому числі дівоче – за наявності), ім’я, по батькові, посада та найменування юридичної особи, в якій ця особа займає посаду ______________________________________________________________________________________
2. Паспортні дані ______________________________________________________________________ 3. Громадянство _______________________________________________________________________
6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________
7. Виключено 8. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________ 9. Чи були Вам анульовані документи, що надають право провадити діяльність на ринку фінансових послуг? _____________________________________________________________________________________ 10. Чи маєте Ви судимість, у тому числі за злочини проти власності, у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності, не погашену або не зняту в установленому порядку?
13. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку фінансових послуг, у тому числі на ринку цінних паперів? ______ 14. Чи є Ви власником з істотною участю у професійного учасника фондового ринку (крім заявника)? _____________________________________________________________________________________ 15. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися діяльністю на ринках фінансових послуг? __________________________________________________ 16. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку цінних паперів? _______________________________________________________________________ 17. Чи маєте Ви несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? ___________________________________________________________ 18. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? 19. Чи маєте Ви незалежний від володіння значний (вирішальний) вплив щодо заявника (ліцензіата) відповідно до цих Порядку та умов, крім набуття права голосу? 20. Чи можете Ви впливати на призначення посадових осіб заявника, чи маєте Ви своїх представників в органах управління заявника (ліцензіата), можливість брати участь у прийнятті рішень з основних напрямів діяльності професійного учасника (інвестиційна, облікова політика професійного учасника) незалежно від того, чи отримується за таку роботу компенсація або винагорода? Я, __________________________________________________________________________________, У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання відповідної ліцензії, зобов’язуюсь негайно повідомити про ці зміни Комісію. Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. Номер телефону та факсу, доступні в робочий час __________________________________________ Підписано: _______ число ____________ місяць ___________ рік. |
Підпис фізичної особи, керівника юридичної особи, засвідчений нотаріально |
____________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Підпис керівника служби внутрішнього аудиту | ____________ (підпис) |
__________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Підпис головного бухгалтера | ____________ (підпис) |
__________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Засвідчую підпис керівника служби внутрішнього аудиту | ____________ (підпис) |
__________________________ (П. І. Б. друкованими літерами керівника юридичної особи) |
Засвідчую підпис головного бухгалтера | ____________ (підпис) |
__________________________ (П. І. Б. друкованими літерами керівника юридичної особи). |
Примітка. У разі неможливості надання інформації із наведених в анкеті питань викласти причину. |
(додаток 4 із змінами, внесеними згідно з рішеннями Національної
комісії з цінних паперів та фондового ринку від 16.12.2014 р. N 1705,
від 10.03.2016 р. N 271,
від 14.07.2017 р. N 522)
Зв'язатися з нами