Додаток 11
до Порядку здійснення емісії
та реєстрації випуску акцій
акціонерних товариств, які створюються
шляхом злиття, поділу, виділу
чи перетворення або до яких
здійснюється приєднання
(підпункт 1 пункту 1 глави 3 розділу ІІІ)

Національна комісія з цінних паперів
та фондового ринку

«___» ____________ 20__ року № _______
             (дата подання заяви)

1

Повне найменування товариства (товариств), що припиняється(ються) (товариства, з якого здійснюється виділ), код за ЄДРПОУ, місцезнаходження

2

Розмір статутного капіталу товариства (товариств), що припиняється(ються) (товариства, з якого здійснюється виділ) згідно зі статутом

3

Розмір статутного капіталу емітента згідно зі статутом*

4

Засоби зв’язку (телефон, факс, електронна пошта)

5

Номінальна вартість акції, що випускається

6

Загальна номінальна вартість акцій, що випускаються

7

Загальна кількість акцій, що випускаються

у тому числі:

1)

простих

2)

привілейованих (у разі якщо планується розмістити привілейовані акції з поділом їх на класи – кількість привілейованих акцій кожного класу, що планується розмістити)

___________________
(посада)

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.