(найменування суб’єкта перевірки, код за ЄДРПОУ)

(посада, прізвище, ім’я та по батькові, ким видано)

від “___” ___________ 20__ року робочій групі у складі:

1. Керівник групи –                                 ____________________________________________________;

(посада, прізвище, ініціали)

2. Член групи –                                        ____________________________________________________,

(посада, прізвище, ініціали)

під час проведення перевірки суб’єкта перевірки керівником робочої групи згідно з протоколом  _______________________ було вилучено відповідні документи.

(дата складання протоколу)

Під час повернення вилучених документів встановлено таке: ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(короткий виклад причин відмови суб’єкта перевірки від прийняття вилучених документів, пояснення керівника суб’єкта перевірки або особи, яка виконує його обов’язки, стосовно підстав відмови від прийняття вилучених документів)

Додаток: ______________________________________________________________________________

(перелік документів (письмові пояснення керівника суб’єкта перевірки або особи, яка виконує його обов’язки, тощо)                       із зазначенням реквізитів та кількості сторінок словами для кожного документа)

(підпис)

(підпис)