(найменування суб’єкта перевірки, код за ЄДРПОУ)

(посада, прізвище, ім’я та по батькові особи, ким видано доручення)

від “___” ___________ 20___ року, робочою групою у складі:

1. Керівник групи –                ____________________________________________________________;

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. Член групи –                       _____________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

при виході за місцезнаходженням встановлено: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(зазначаються адреса, інформація про будівлю (житлова, нежитлова тощо), дата та час прибуття (година, хвилини), наявність/відсутність таблички із найменуванням суб’єкта перевірки, інформація, отримана від власника будинку,   інші встановлені відомості)

Підписи робочої групи:

(прізвище, ім’я та по батькові)

(прізвище, ім’я та по батькові)