Додаток 4 до Порядку погодження набуття особою істотної участі у професійному учаснику. АНКЕТА керівника (членів) виконавчого органу, голови та членів наглядової ради юридичної особи – заявника, яка має намір набути або збільшити істотну участь у професійному учаснику фондового ринку
Додаток 4 до Порядку погодження набуття особою істотної участі у професійному учаснику фондового ринку або збільшення її таким чином, що зазначена особа буде прямо чи опосередковано володіти або контролювати 10, 25, 50 і 75 відсотків статутного капіталу такого учасника чи права голосу придбаних акцій (часток) в його органах управління (підпункт 5 пункту 2 розділу II) |
____________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи, яка має намір набути або збільшити істотну участь) |
1. __________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові або найменування юридичної особи, посада в юридичній особі – заявнику)____________________________________________________________________________________ 2. Паспортні дані _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Громадянство (країна реєстрації – для юридичних осіб) _____________________________________________________________________ 4. Адреса постійного місця проживання (місцезнаходження – для юридичних осіб) _________________________________________________ 5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6. Місце роботи, займана посада за останні 2 роки _________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7. Номер телефону роботодавця з останнього місця роботи __________________________________ 8. Освіта та кваліфікація ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Розмір участі в юридичній особі – заявнику __________________________ гривень, що становить ____________________ відсотків. |
1. Чи є особа власником акцій (часток) у професійному учаснику фондового ринку? ____________________________________________________________________________________Пряме володіння – __________________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника в розмірі ____________________________ гривень, що становить _________________________ акцій (часток), загальною номінальною вартістю _________________ (кількість) ____________________________________________________________________________ гривень; опосередковане володіння – ______________________ відсотків статутного капіталу професійного учасника фондового ринку в розмірі ________________________ гривень, що становить ___________________________ акцій (часток), загальною кількість голосів, набутих за дорученням, що становить ______________________ (10 і більше) відсотків у розподілі голосів, через _______________________________________________________ 2. Чи має особа намір збільшити істотну участь в статутному капіталі професійного учасника фондового ринку? 3. Чи є особа, пов’язаною з професійним учасником фондового ринку? |
1. Інформація про відсутність (наявність) непогашеної, незнятої в установленому порядку судимості, у тому числі за корисливі злочини, злочини у сфері господарської діяльності або тероризм ____________________________________________________________________________________ (рік, підстава) ____________________________________________________________________________________2. Чи були Ви особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до прийняття рішень про банкрутство (примусову ліквідацію) фінансової установи, призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям? _____________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ, відсоток володіння в ній (посада), інформація про причини та підстави для прийняття такого рішення тощо) 3. Чи були Ви протягом останніх двох років особою, що здійснювала контроль у фінансовій установі, та/або у разі відсутності осіб у структурі власності, що здійснювали контроль, кінцевим бенефіціарним власником (контролером), особою, яка здійснювала повноваження одноосібного виконавчого органу (або призначена головою або членом колегіального виконавчого органу) фінансової установи та діяльність (бездіяльність) якої призвела до застосування санкції у вигляді анулювання (відкликання) відповідної ліцензії на ринку фінансових послуг (крім анулювання ліцензії у зв’язку з нездійсненням ліцензіатом певного виду професійної діяльності) станом на будь-яку дату протягом одного року, що передує зазначеним подіям, що не була скасована у встановленому законодавством порядку? 4. Чи притягувались Ви протягом останніх двох років до адміністративної відповідальності щодо порушення законодавства на ринку фінансових послуг, у тому числі на ринку цінних паперів? 5. Чи застосовувались до Вас обмеження щодо права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? __________________________________________________________________________ 6. Чи викликали Вас на підписання протоколів про адміністративні правопорушення на ринку фінансових послуг (ринку цінних паперів)? 7. Чи має особа несплачені штрафні санкції, які накладались за правопорушення на ринку цінних паперів (фінансовому ринку)? __________________________________________________________ 8. Інформація про відсутність або наявність фактів анулювання сертифіката на право здійснювати професійну діяльність з цінними паперами в Україні _______________________________________ 9. Чи були анульовані документи (сертифікати тощо), що надають Вам право провадити діяльність на ринку фінансових послуг? 10. Чи застосовувались до Вас економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України), міждержавними об’єднаннями, міжнародними організаціями або Україною? Я, _________________________________________________________________________________, У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, які сталися до отримання погодження Комісії набуття або збільшення істотної участі в професійному учаснику фондового ринку, зобов’язуюсь наступного робочого дня повідомити про ці зміни Комісію. Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. Номери телефону та факсу, доступних в робочий час Підписано: _____________ рік. |
||
(підпис фізичної особи, засвідчений нотаріально) |
_________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Підпис керівника юридичної особи М. П. (у разі наявності) |
_____________ (підпис) |
___________________________ (П. І. Б. друкованими літерами) |
Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань викласти причину. |
(додаток 4 із змінами, внесеними згідно з рішеннями Національної
комісії з цінних паперів та фондового ринку від 30.09.2014 р. N 1287,
від 10.03.2016 р. N 272,
від 27.06.2017 р. N 490)
Зв'язатися з нами