Акт

позапланової безвиїзної перевірки

____________________________________________________________________

(повне найменування суб’єкта перевірки)

За результатами безвиїзної позапланової перевірки на підставі

________________________________________________________________________________

(зазначається підстава відповідно до пункту 2 розділу ІІ Порядку проведення перевірок дотримання вимог законодавства про цінні папери щодо професійної діяльності на фондовому ринку та діяльності саморегулівних організацій професійних учасників фондового ринку, затвердженого рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від «___» _______ 20___ року № _____)

встановлено: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перелік матеріалів перевірки, які додаються до Акта:

Перевірку провів:

____________________________  ___________________     ________

(посада)                                                 (прізвище,   ініціали)               (підпис)

____________________________  ___________________     ________

(посада)                                                  (прізвище,   ініціали)            (підпис)

Ознайомлений          ___________            _______________         ______     «___»_____20__року

(посада)                        (прізвище,   ініціали)               (підпис)